Unser Behandlungsprogramm

SleepWell 2.0

Und so funktioniert´s

Bitte füllen Sie folgende Fragebögen aus und teilen Sie uns Ihre Kontaktdaten mit. Wir werden im Anschluss einen Termin zur Videosprechstunde mit Ihnen vereinbaren. Haben Sie Ihre Versichertennummer zur Hand? Wir benötigen diese im weiteren Verlauf der Anmeldung.

Fragebogen

Ihr Geschlecht *
Wie alt sind Sie? *
Wie hoch ist Ihr BMI Wert?
Wie groß ist Ihr Halsumfang (cm)?
Schnarchen Sie laut?
Fühlen Sie sich oft müde oder schläfrig während des Tages?
Wurde bei Ihnen beobachtet, dass Sie während des Schlafens aufhören zu atmen?
Leiden Sie an Bluthochdruck oder nehmen Sie Medikamente gegen Bluthochdruck?

Epworth Sleepiness Scale (ESS)

Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass Sie in den folgenden Situationen einnicken oder einschlafen?

1. Beim Lesen eines Buches
2. Beim Fernsehen
3. Beim Sitzen in einer ruhigen Umgebung
4. Als Beifahrer einer einstündigen Autofahrt
5. Beim Liegen am Nachmittag
6. Beim Sitzen und Sprechen mit jemandem
7. Beim ruhigen Sitzen nach einem Mittagessen
8. Beim sitzen in einem Auto, das für wenige Minuten an einer Ampel anhält
Gesamtpunktzahl:
0.00
 Punkte

Insomnia Severity Index (ISI)

Bitte kreuzen Sie für jede folgende Frage die Zahl an, die am besten Ihrem Schlafmuster im letzten Monat entspricht. Bei den ersten 3 Fragen geht es uns um eine Beurteilung Ihrer Schlafschwierigkeiten.

1. Schwierigkeit, einzuschlafen
2. Schwierigkeit, durchzuschlafen
3. Das Problem, am Morgen früh aufzuwachen
4. Wie zufrieden/unzufrieden sind Sie mit Ihrem aktuellen Schlafverhalten?
5. In welchem Ausmaß beeinflussen Ihre Schlafprobleme Ihrer Ansicht nach Ihre All-tagsfunktionen?
(z.B. Tagesmüdigkeit, Fähigkeit auf der Arbeit/bei Alltagstätigkeiten zu funktionieren, Konzentration, Erinnerung, Stimmung)
6. In welchem Ausmaß nehmen Ihrer Ansicht nach Ihre Mitmenschen Ihr Schlafproblem und die damit verbundene Beeinflussung Ihrer Lebensqualität wahr?
7. Wie besorgt/bedrückt sind Sie durch Ihre gegenwärtigen Schlafprobleme?
Gesamtpunktzahl:
0.00
 Punkte

Persönliche Angaben

Vorname *
Nachname *
E-Mail *
Telefon *
Strasse u. Hausnummer *
PLZ *
Ort *
Versicherung *
Krankenversichertennummer *
Geburtsdatum *
Polygraphie (häusliche Schlafmessung) erfolgt? *

Hinweis: Meine im Rahmen von SleepWell 2.0 anfallenden Daten werden zur Durchführung der Behandlung verarbeitet. Darüber hinaus können diese Daten in pseudonymisierter Form zur internen Qualitätssicherung und für wissenschaftliche Auswertungen des Programms verwendet werden. Ich kann dieser Verwendung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widersprechen (z. B. per E-Mail an telemedizin@uk-essen.de), ohne dass mir daraus Nachteile in der Behandlung entstehen.

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